KODE : F –
2.01
I. Umum
1. Formulir surat keterangan kelahiran
( Kode F – 2.01) adalah formulir yang di sediakan di desa/kelurahan sebagai bukti pelaporan
kelahiran untuk warga Negara Indonesia di tempat domisili ibunya.
2. Formulir ( Kode F – 2.01) : terdiri
dari rangkap 4 (kertas NCR). masing- masing untuk :
A. Lembaran 1untuk UPTD / Instansi pelaksana.
B. Lembaran 2 untuk yang bersangkutan.
C. Lembaran 3 untuk Desa/kelurahan.
D. Lembaran 4 untuk Kecamatan.
3.
Formulir ( Kode F – 2.01) diisi oleh pelapor atau petugas registrasi di
Desa/kelurahan dan di tanda tangani
oleh pelapor dan Kepala Desa/Kelurahan.
4. Pengisian formulir ( Kode F – 2.01)
mengunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam.
5. Untuk kelahiran kembar,setiap bayi
satu lembar.
II. Petunjuk
pengisian.
Data
wilayah Administrasiu pemerintah.
1.
Pemerintah
Desa/Kelurahan, diisi namaDesaKelurahan teempat pelayanan pelaporan kelahiran
2.
Kecamatan,diisi
nama Kecamatan yang wilayahnya meliputi Desa/Kelurahan tempat pelayanan
pelaporan kelahiran.
3.
Kabupaten
/Kota, diisi
4.
Kode
wilayah,diisi Nomor Kode Wilayahnya Desa/Kelurahan.
Data
Keluarga
1. Nama Kepala Keluarga, diisi nama
Kepala keluarga sesuia namadalam Kartu keluarga orang tua bayi/anak.
2. Nomor Kartu Keluarga, diisi nonor
Kk sesuai yang tertera dalam kartu Keluara orang tua bayi/anak..
Data Bayi/Anak
1. Nama, diisi nama
lengkapbayi(tidak boleh di singkat).
2.
Jenis
kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian
lingkari angka pilihan ysb.
3.
Tempat
di lahirkan, diisi angka sesuai pilihan, kemudia lingkari angka pilihan ysb.
4.
Tempat
kelahiran, diisi nama kota atau kabupaten tempat kelahiran bayi ysb.
5.
Hari
dan Tanggal lahir, diisi hari,tanggal,bulan dan tahun kelahiran bayi ybs.
6.
Pukul,
diisi pukul/waktu kelahiran bayi ysb.
7.
Jenis
kelamin, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ysb.
8.
Kelahiran
ke, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ysb.
9.
Penolong
kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ysb.
10. Berat bayi, di tulis berat bayi
ybs.
11. Panjang bayi, diisi panjang bayi
ysb
Data Ibu.
1.
NIK, diisi/di tulis Nomor Induk
Kependudukan ibu bayi/anak (16 Digit Numeric)
2.
Nama Lengkap, diisi/ditulis nama lengkap
ibu bayi/anak (tidak boleh di singkat)
3.
Tanggal Lahir/umur, diisi /ditulis
tanggal,bulan dan tahun kelahiran serta umur ibu bayi.
4.
Pekerjaan, diisi dua digit angka jenis
pekerjaan (lihat daftar/table jenis pekerjaan).
5.
Alamat, diisi alamat lengkap ibu si
bayi,termasuk RT,RW Desa/Kelurahan,Kecamatan,Kabupaten/Kota dan propinsi
6.
Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan,kemudian
lingkari pilihan ysb.
7.
Tgl, Pencatatan perkawinan,
diisi/ditulis tanggal,bulan,dan tahun perkawinan ibu bayi.
Data Ayah.
1.
NIK, diisi/di tulis Nomor Induk
Kependudukan Ayah bayi/anak (16 Digit Numeric)
2.
Nama Lengkap, diisi/ditulis nama lengkap
Ayah bayi/anak (tidak boleh di singkat)
3.
Tanggal Lahir/umur, diisi /ditulis
tanggal,bulan dan tahun kelahiran serta umur Ayah bayi.
4.
Pekerjaan, diisi dua digit angka/ kode jenis
pekerjaan Ayah bayi (lihat daftar/table jenis pekerjaan).
5.
Alamat, diisi alamat lengkap Ayah si bayi,termasuk RT,RW
Desa/Kelurahan,Kecamatan,Kabupaten/Kota dan propinsi
6.
Kewarganegaraan, diisi angka sesuai
pilihan,kemudian lingkari pilihan ysb.
Data Pelapor.
Data Saksi I
1.
NIK,
diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi I
2.
Nama
Lengkap, diisi/ditulis nama lengkap saksi I(tidak boleh di singkat)
3.
Tanggal
lahir/umur,diisi tanggal,bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah
4.
Pekerjaan,diisi
2 digit angka/kode pekerjaan jenazah(lihat daftar/table jenis pekerjaan)
5.
Alamat,
diisi/ditulis lengkap jenazah,termasuk Rt,Rw,Desa/Kelurahan,Kabupaten/Kota dan
Propinsi.
Data saksi II
1.
NIK,
diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi II
2.
Nama
Lengkap, diisi/ditulis nama lengkap saksi II(tidak boleh di singkat)
3.
Tanggal
lahir/umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah
4.
Pekerjaan,
diisi 2 digit angka/kode pekerjaan jenazah(lihat daftar/table jenis pekerjaan)
5.
Alamat,
diisi/ditulis lengkap jenazah, termasuk Rt,Rw, Desa/Kelurahan,Kabupaten/Kota
dan Propinsi
Tabel Jenis
Pekerjaan.
A.Umum
1.
Belum/tidak bekerja
2. Mengurus rumah tangga
3. Pelajar/Mahasiswa
4.
Pensiun
5.
Pegawai negeri sipil
6.
Tentara Nasional Indonesia
7.
Kepolisian Ri
8.
Perdagangan
9.
Petani/Pekebun
10.
Peternak
11.
Nelayan/Perikanan
12.
Industri
13.
Kontruksi
14.
Transportasi
15.
Karyawan Swasta
16.
Karyawan BUMN
17.
Karyawan BUMD
18.
Karyawan Honorer
19.
Buruh Tani/Pekebun
20.
Buruh Harian Lepas
21.
Buruh Nelayan/Perikanan
22.
Buruh Peternakan
23.
Pembantu Rumah Tangga
24.
Tukang Cukur
25.
Tukang Listrik
26.
Tukang Batu
27.
Tukang Kayu
28.
Tukang Sol Sepatu
29.
Tukang Las/Pandai Besi
30.
Tukang Jahit
31.
Penata Rambut
32.
Penata Rias
33.
Penata Busana
34.
Mekanik
35.
Tukang Gigi
36.
Seniman
37.
Tabib
38.
Paraji
39.
Perancang Busana
40.
Penerjemah
41.
Imam Mesjid
42.
Pendeta
43.
Pastur
44.
Wartawan
45.
Ustadz/Mubaligh
46.
Juru Masak
47.
Promotor Acara
48.
Anggota DPR RI
49.
Anggota DPD
50.
Anggota BPK
51.
Presiden
52.
Wakil Presiden
53. Anggota Mahkamah Konstitusi
54.
Anggota Kabinet/Kementrian
55.
Duta Besar
56.
Gubernur
57.
Wakil Gubernur
58.
Bupati
59.
Wakil Bupati
60.
Wali Kota
61.
Wakil Wali Kota
62.
Anggota Dprd Propinsi
63.
Anggota Dprd Kab/Kota
64.
Dosen
65.
Guru
66.
Pilot
67.
Pengacara
68.
Notaris
69.
Arsitek
70.
Akuntan
71.
Konsultan
72.
Docter
73.
Bidan
74.
Pearwat
75.
Apoteker
76.
Psikiater/psikolog
77.
Penyiaran Televisi
78.
Penyiar Radio
79.
Pelaut
80.
Peneliti
81.
Sopir
82.
Pialang
83.
Paranormal
84.
Pedagang
85.
Perangkat Desa
86.
Kepala Dinas
87.
Biarawati
88.
dan lain-lain Disebutkan jenisnya ketika pengisian data.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar